Nasza Oferta

 

lekarz_rodzinny

polozna

pielegniarka

pediatra

patronaze

badania-1

wizyty

dietetyk

gabinety

gabinet

Wyślij deklarację już teraz

DEKLARACJA WYBORU JEDNOSTKI

Aby skorzystać z usług przychodni Dagamed proszę wypełnić poniższą DEKLARACJĘ WYBORU.
Po wysłaniu deklaracja będzie czekała w rejestracji przychodni na Państwa podpis
 LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ
 PIELĘGNIARKI PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ
 POŁOŻNEJ PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ

W BIEŻĄCYM ROKU DOKONUJĘ WYBORU JEDNOSTKI

Informujemy, że dwa razy w roku pacjent ma prawo zmienić swoją przychodnię.
 PO RAZ PIERWSZY
 PO RAZ DRUGI
 WIĘCEJ NIŻ DRUGI RAZ

NUMER KARTY UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO

Proszę podać numer karty ubezpieczenia zdrowotnego lub Poświadczenia potwierdzającego prawo
do świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego na terytorium Rzeczypospolitej

DANE PERSONALNE

ADRES ZAMIESZKANIA

DANE KONTAKTOWE

 Oświadczam, że wszystkie dane osobowe zawarte w I części deklaracji są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym oraz zobowiązuję się do niezwłocznego informowania świadczeniodawcy o zmianie tych danych.

 Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y o tym, że moje dane osobowe zbierane przez Śląski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Katowicach przy ul. Kossutha 13 są przetwarzane w celach wynikających z art. 188 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 27 sierpnia 2004 r. (Dz.U.Nr 210 poz. 2135 z późn. zm.), a także o obowiązku ich podania, prawie wglądu do tych danych i wnoszenia poprawek oraz o tym, że dane te będą udostępniane podmiotom uprawnionym do ich otrzymania na mocy przepisów prawa.